변화하는 실손의료비보험, 4세대 실손의료비 보험의 Q&A

제2의 건강보험인 실손의료비보험, 1세대에서 3세대를 거쳐 현재 4세대라 불리는 실손의료비보험이 있습니다. 이미 많이들 가입하고 있으실 텐데요. 하지만 현재 가입할 수 있는 4세대 실비보험은 이전 실비보험에 비해 많은 변화가 생겼습니다. 그럼 4세대 실손의료비보험은 어떻게 달라졌을까요? 주위에서 말하는 4세대 실비보험을 Q&A로 풀어보았습니다.

 

◆ 실손의료비보험의 구성

구분	담보명	보장한도
1~2세대 실손의료비	입원의료비 통원의료비 처방조제비	상해/질병 입원 5천만/3천만 통원 25만/20만/10만 처방조제비 10만/5만
3~4세대 실손의료비	급여 실손의료비(상해) 급여 실손의료비(질병) 비급여 실손의료비(상해) 비급여 실손의료비(질병) 3대 비급여 실손의료비	• 상해/질병, 급여/비급여 각각 입/통원 합해서 5천만 원, 통원(처방조제비 합산)은 가입금액 5천만 원인 경우 20만원 (단, 비급여 통원은 상해, 질병 각각 최대 100회) • 도수치료, 체외충격파, 증식치료는 350만원 한도로 최대 50회 •주사제는 250만원 한도 내 최대 50회 •MRI/MRA는 300만원 한도 (3대 비급여는 입원, 통원 상관없이 보장)
	※ 주사제 항목 중 항암제, 항생제, 희귀의약품은 상해/질병 비급여에서 보상합니다.

Q1. 4세대 실비보험은 보험료가 싸지만 많이 쓰면 비싸진다는데?

A. 맞습니다. 하지만 비급여 진료비에 대한 청구금액에 따라 할증이 되지만 청구금액이 없을 때는 할인도 받을 수 있습니다.

 

가. 실손의료비 보험료 비교 (예시: 40세 남성 기준, 회사마다 조금씩 상이함)

실손의료비 종류	월 보험료
1세대(09년 9월 이전)	47,310 원
2세대(09년 10월~17년 3월)	28,695 원
3세대(17년 4월~21년 6월)	14,512 원
4세대(21년 7월 이후)	11,982 원

 

4세대 실손에서는 비급여 부분의 청구 금액에 따라 비급여 부분의 보험료에 할인 할증 등을 적용합니다. 1년마다 초기화되고, 2년 무사고(비청구)일 경우 차기 1년 간의 보험료를 10% 중복 할인해 주는 무사고 할인 기능도 있습니다.

 

나. 4세대 실비 보험의 할인/할증 비교

구분	직전 1년 비급여 보험금 지급액	비급여 보험료 할인 할증율
1단계(할인)	0	- 5%
2단계(유지)	100만원 미만	0
3단계(할증)	100~150만 원 미만	+ 100%
4단계(할증)	150~300만 원 미만	+ 200%
5단계(할증)	300만 원 이상	+ 300%

 

Q2. 4세대 실비보험은 보장범위가 줄었다던데?

A. 아닙니다. 보장 부분을 분리한 것입니다.  

 

가. 세대별 실비보험 보장 구분

실손의료비 종류	주계약	특약
1~2세대	일반보험	입원, 통원, 처방조제
3세대	급여, 비급여	3대 비급여
4세대	급여	비급여, 3대 비급여

 

구 실손은 입원과 통원, 처방조제 의료비로 구분하지만 4세대 실손은 급여와 비급여로 구분을 합니다. 구실손이 입원치료 시 급여와 비급여 사용분을 통틀어 5천만 원까지 보상했다면 4세대 실손은 입원을 하더라도 급여 5천 비급여 5천 각각 보상합니다. 보장금액은 5천/3천/1천으로 선택할 수 있지만 보험료에 큰 차이가 없어 보통은 5천을 설정합니다. 통원(처방조제 합산)은 보장금액에 따라 20만/15만/10만으로 보상받을 수 있습니다. 

 

나. 4세대 실비보험 3대 비급여 보장한도

	항목	보장한도
3대 비급여 실손 의료비 (입/통원 상관無)	도수치료	년간 350만 원 한도로 50회까지 보장
	체외충격파치료
	증식치료
	주사료	년간 250만 원 한도로 50회까지 보장
	자기공명영상진단( MRI/MRA)	년간 300만 원까지 보장

 

3대 비급여 항목(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료,  주사료,  MRI/MRA)은 하루 한도가 없습니다. 년간 한도로 보장이 되고 도수치료나 체외충격파치료, 증식치료의 경우 10회마다 증상의 개선, 병변호전 등이 확인될 수 있는 검사 결과 등을 제출하여야 합니다. 단, 주사료 중 항암제, 항생제, 희귀 약물은 질병 비급여 실손의료비에서 보장됩니다.

 

Q3. 4세대 실비보험은 보상한도가 줄었다는데?

A. 맞습니다. 자기 부담분이 늘어납니다.

 

가. 세대별 실손 자기 부담분

실손의료비 종류	보상 범위
1세대	90~100%
2세대	급여 90%, 비급여 80%
3세대	급여 90%, 비급여 80%, 특정 비급여 70%
4세대	급여 80%, 비급여 70%, 특정 비급여 70%

 

나. 자기 부담분 상세

구분		1~3세대	4세대
자기부담 비율	급여	10%, 20%	20%
	비급여	20%, 30%	30%
통원 공제금액	급여	통원 : 최소 1~2만 원 처방조제 : 8천 원	최소 1~2만 원
	비급여		최소 3만 원

 

간단히 말하자면, 통원 치료를 했을 때 구 실손은 병원비 1~2만 원, 약값 8천 원 빼고 다 준다고 하는 돼요. 4세대 실손에 와서는 통원으로 급여진료비만 나왔을 경우, 병원비와 약값을 합해서 최소 1~2만 원을 빼고 다 준다거나 10만 원이 넘어간다면 80% 보상을 받을 수 있습니다. 단, 

 

Q4. 4세대 실손 약제비는 얼마까지 되나요?

구실손의 경우 약제비가 하루 한도로 5만 원에서 실손 종류에 따라 10만 원까지 보장이 됩니다. 이 경우 만성질환자의 경우 진료비는 얼마 나오지 않지만 약제비의 경우 한 달 혹은 몇 달 치의 약을 타게 되면서 하루한도를 초과하곤 합니다. 하지만 4세대 실손의 경우 하루 통원비에 외래진료비와 약제비가 합산되어 진료비를 포함하여 최대 20만 원까지 보장이 됩니다.  

 

Q5. 4세대 실비보험은 좋은 점이 없다는데?

A. 아닙니다. 통원치료로 보장받을 수 있는 부분이 늘어났습니다. 

3대 비급여(특정 비급여)를 입/통원 상관없이 보장해 줍니다. 1~3세대 실비보험의 특징이 입원치료는 많이 보장해 주지만 통원치료의 경우 20~25만 원으로 한정되어 있는데요. 4세대 실비보험에서는 통원으로 이루어지는 MRI/MRA 검사비나 주사치료 부분을 분리하여 좀 더 큰 금액으로 보장해 줍니다.

 

▼ 4세대 실비보험, 보험료 구성

4세대 실손의료비보험 보험료의 구성, 할인/할증 조건, 연령별 보험료 조견표