의료급여 수급권자의 선택의료급여기관제도, 진료의뢰서[의료급여의뢰서] 작성 시 유의사항

의료급여란, 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민의 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다. {국민건강보험 요양급여 기준]에 의한 급여대상항목에 대한 의료비를 지원합니다.

 

1. 의료급여지원대상

구분	유형
국민기초생활보장법에 의한 수급권자	중위소득 40% 이내로 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자 (2024년 기준 중위소득 40%, 1인가구: 891,378, 2인가구:1,473,044)
의료급여법에 의한 수급권자	행려환자, 이재민, 18세 미만의 입양아동, 국가유공자, 국가무형문화재, 북한이탈주민, 5.18 민주화운동관련자, 노숙인

 

2. 의료급여 신청

수급권자는 2차 병원(의원 불가) 이상 의료기관 중 본인이 해당하는 질병의 관련 과에서 의사 진단서를 발급받아 신청 가능합니다. (단, 진단서 작성 전 관할기관에 반드시 들어가야 할 기재사항을 확인하는 것이 좋습니다.)

3. 의료급여혜택

구분		1종	2종
진료비 본인부담 (급여)	외래	1차(의원):1,000원 (원내조제:1,500원) 2차(병원, 종합병원): 1,500원 3차(상급종합병원): 2,000원 CT, MRI, PET: 급여 비용의 5% 약국: 500	1차(의원):1,000원 (원내조제:1,500원) 2차(병원, 종합병원): 급여 비용의 15% 3차(상급종합병원): 급여 비용의 15% CT, MRI, PET: 급여 비용의 15% 약국: 500
	입원	급여 비용 전액 무료(비급여대상 전액본인부담)	급여 비용 10% 본인 부담(비급여대상 전액본인부담)

(단, 보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제하는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3%)

의료급여의 경우 반드시 신청해야 해택을 볼 수 있습니다. 수급권자의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시, 군, 구/읍, 면, 동에 연중 신청이 가능합니다. 실거주지가 다른 경우 주민등록주소지가 아닌 실거주지에서도 신청 가능합니다.

 

4. 의료급여 상한 일수

의료급여는 년간 상한 일수가 정해져 있습니다. 매년 병/의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약 일수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우를 모두 합산하여 산정합니다.

구분	상한일수
중증질환이나 희귀/난치성질환	각 질환별로 연간 365일
만성 고시질환	각 질환별로 연간 380일
기타질환	모두 합산하여 연간 400일
상한일수 연장	75~145일

 

단, 상한 일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한 일수를 초과하기 전에 관련기관에 연장승인을 받아야 합니다.

 

5. 의료급여 진료 절차

의료급여 수급권자가 되면 병원 방문 시 자동으로 적용이 됩니다. 하지만 상한 일수를 초과하게 되면 두 번의 연장승인에 이어 선택의료급여기관제도를 적용하게 됩니다. 1차 병원에서 진료의뢰서를 발급받아 2차 또는 3차 병원에 제출하여 진료를 할 수 있습니다.

 

6. 선택의료급여기관제도

선택의료급여기관제도란, 의료급여 상한 일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 약제 병용 투여 및 중복 투약으로 인하여 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기 연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한 일수를 연장해 주는 제도입니다. 

선택의료급여진료는 1차 의료기관(의원, 보건)에서 복합질환으로 6개월 이상 지속적인 진료가 필요한 경우 신청할 수 있습니다. 

7. 진료의뢰서(의료급여의뢰서) 발급 시 유의사항

· 선택의료급여기관제도를 신청하게 되면 선택기관 외의 병원 방문 시 선택기관의 진료의뢰서가 필요합니다.

(담당 의사의 확인이 필요하고 무상으로 발급) 

· 1차 의료기관에서 받은 진료의뢰서를 한번 제출하면 6개월 동안 사용할 수가 있습니다.

(단, 의뢰서를 발급하고 7일 이내 내원하고 제출)

· 의뢰서 없이 진료를 하게 되면 의료비 전액을 본인부담해야 합니다.

(단, 일반진료 후 의뢰서를 7일 이내 제출하면 급여 적용) 

· 의뢰서 작성 시 내원하려고 하는 의료기관에 의뢰서에 기재되어야 할 증상과 질병코드를 확인하여 작성합니다.

(의뢰서에 기재된 진료과만 해당되며 다른 과의 진료 시 의뢰서를 추가 제출)

· 진료의뢰서는 반드시 본인이 발급받아야 하고 원본을 제출해야 합니다.

(팩스 불가)